伤害性刺激作用于人体后，使之产生疼痛，至于疼痛的性质，主要依据病人的陈述，这取决于其自身的感受、心理因素、文化水平以及表达能力，如烧灼样疼痛、刀割样痛、隐痛、跳痛、串痛、锥挖样疼痛等。对疼痛的强度、范围及持续时间进行准确的定量评定不仅直接关系到病人的诊断分级和治疗方法的选择，而且尚与病情观察、治疗效果评定、疼痛学研究等密切相关。遗憾的是，由于疼痛是主观的精神性活动，旁观者无法直接察觉到，所以只能依赖间接方法进行评定。尽管经过人们努力已经提出多种定量测量疼痛的方法，但都带有一定的主观性而缺乏客观指标。因此，迄今尚无一种行之有效的客观疼痛评定方法。本章仅就目前国内外较常采用的定量方法分别介绍如下，可在临床工作中酌情选用。

第一节视觉模拟评分法

视觉模拟评分法（vi 批吐朋山即e SCale , vAs ）是在白纸上画一条粗直线，通常为ro cm ，在线的两端分别附注字汇，一端为“无痛”，另一端为“最剧烈的疼痛”（图10 一1 ) ，病人根据自已所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击，从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。虽然此评分法较多地用于衡量疼痛强度，但也可作多方位的疼痛评估。

痛尺

无痛

最严重的剧痛

图10 一1 疼痛的视觉模拟评分法（VAS )

视觉模拟评分法有多种方式，长度亦不统一，为了使病人易于理解和更准确地描述疼痛的强度，可沿着直线分段设置假定的描绘词语（d 既ripto 巧），如轻度、中度、重度等（图10 一2 ）。视觉模拟评分法的这一特定改动称为图表分级评分法（g 叩hic rating SCale , GBs ) ，值得注意的是在采用图表分级评分法时，病人常常把记号作在有描绘字的部位，从而使评定结果的分布极为不均匀。因为只有将描绘字分散在整条直线上，其评定结果的分布才相对比较均匀些。有研究证实，采用图形分级评分法时易失去视觉模拟评分法的优点，降低其灵敏度，使其成为简单的描绘性衡量，所以目前已较少使用。
应用视觉模拟评分法的关键是使用前医生或研究人员需要对其作详细的解释工作，让病人理解该方法的概念以及此法测痛和真正疼痛的关系，然后让病人在直线上标出自已疼痛的相应位置。目前多使用正面有在O 和10 之间游动的标尺，背面有O 到10 数字的视觉模拟评分尺，如果病人移动标尺，在自已疼痛的位置时，医生能够立即在尺的背面看到具体数字，可以精确到毫米。视觉模拟评分法亦可用于评估疼痛的缓解情况，在线的一端标上“疼痛无缓解”，而另一端标上“疼痛完全缓解”（图1o 一3 ) ，疼痛的缓解也就是初次疼痛评分减去治疗后的疼痛评分，此方法称为

202 · 第二篇基础理论

l 最严重的剧痛

2 最严重的剧痛

3 严重

l 勺』 3 刁叹右了日七妇Oln 乙3 嗯56 了日导0 1 111 。IJ , 11 月乙

疼痛缓解的视觉模拟评分法（VAP ）。与用视觉模拟评分法评估的疼痛强度相比，VAP 更具优势，如所有病人的基线相同，且和原来的疼痛程度无关；没有必要去假设衡器的不同部位的判别是相等的，病人表达比较自然等。
众多临床研究证明，在疼痛评估中视觉模拟评分法具有以下优点：① 能有效测定疼痛强度。既往研究表明，视觉模拟评分法与其他疼痛强度监测法之间的相关性良好。② 大多数病人认为视觉模拟评分法易于理解和使用，甚至少儿（〕 5 岁）亦能够使用。③ 评分分布均匀。④ 评分可随时重复进行。⑤ 与疼痛口述评分法相比，采用视觉模拟评分法评估疼痛治疗效果更为满意。⑥ 能对疼痛疾患的昼夜变化、疼痛疾患间的区别及治疗作用的时间、过程提供满意的结果。
与其他疼痛评分法相比，视觉模拟评分法的缺点如下：① 病人在线上作标记时非常随意，从而易导致标记值与脑中其对疼痛的评分不一致。② 需要测量直线的长度以得出一个疼痛评分值，不仅耗费时间而且有可能发生测量错误。③ 不宜在老年人应用，因为其感知直线和准确标定坐标位置的能力十分低下。④ 图形的复制和印届」有可能造成直线扭曲以及比例的失误，从而影响

严重

中等

轻度

无痛

无痛无痛

最严重卜一一一― 一一一一一一月无痛的剧痛严重中等轻度

＿最严重。的剧痛

无痛

严重中等轻徽

最严重。的剧痛

图10 ? 2 疼痛的视觉模拟评分法和图形分级评分法沿线注字为图形分级评分法，注字的密度不同，结果有差异

缓解尺

疼痛无缓解

疼痛完全缓解

图10 一3 用于评价疼痛缓解程度的视觉模拟评分法

测量结果。由于上述原因，在成人和老年人，视觉模拟评分法不是最佳的疼痛评估方法，但在儿童是有用的评分方法。

第二节口述描绘评分法

口述描绘评分法（ve 击司。ting scales , vBs ）是另一种评价疼痛强度和变化的方法，最早由Keek 描述，特点是需列举一些词语，让病人从中选择来形容自身疼痛程度的关键词，由于医生在问诊时常需列举诸如烧灼痛、锐利痛和痉挛痛等一些关键词，以帮助诊断，而病人又通常使用许多类似词语向医生描述其不适感，所以口述描绘评分法能迅速被治疗医生和病人所接受。
疼痛文献资料中有许多不同的口述描绘评分法，包括4 级评分、5 级评分、6 级评分、12 级评分和巧级评分，这些词通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列（图10 一4 ) ，最轻程度疼痛的描述常被评估为0 分，以后每级增加l 分，因此每个形容疼痛的形容词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛。

第十章疼痛的评估与测量· 203

这样，病人的总疼痛程度评分就是最适合其疼痛水平有关的形容词所代表的数字。

l 无痛2 轻度痛3 中度痛4 严重痛

I 无痛2 轻度痛3 中度痛4 严重痛5 剧烈痛

l 无痛2 轻度痛3 中度痛4 严重痛5 剧烈痛6 难以忍受的痛

l 不引人注意的痛2 刚刚注意到的疼痛3 很弱的痛
4 弱痛
5 轻度痛
6 中度痛
7 强痛
8 剧烈痛
9 很强烈的痛10 严重痛
11 极剧烈痛12 难以忍受的痛

l 无痛2 极弱的痛3 刚刚注意到的痛4 很弱的痛5 弱痛6 轻度痛7 中度痛8 不适性痛9 强痛10 剧烈痛11 很强烈的痛12 极剧烈的痛13 很剧烈的痛14 不可忍受的痛15 难以忍受的痛

图10 一4 各种疼痛强度口述描绘评分法

临床研究证实，应用口述描绘评分法进行疼痛评估具有许多优点：① 易于管理和评分；② 结果可靠和有效；③ 评分结果与疼痛的强度密切相关，但与影响疼痛主观因素的相关性差；④ 对疼痛病情的变化十分敏感；⑤ 能较好地反映疼痛的多方面特性。目前，口述描绘评分法已成为定量测定疼痛感觉最为流行的方法。
口述描绘评分法也可用于疼痛缓解的评级法。在n 川dee 提出的方法中，采用的词汇有：优、良、中等、差、可疑、没有。在Huski ～提出的方法中采用的词汇为：无、轻微、中等、完全缓解。遗憾的是，口述描绘评分法也有下列一些缺点：① 大多数评分是以疼痛的剧烈程度来划分等级，而且等级的划分常常是取决于病人自身的经验，而非自发的临床疼痛。② 在急性或慢性疼痛患者中，疼痛强度级别的划分可能不同，观察者往往需根据具体情况，让病人自已把描绘词划分级别，以达到疼痛级别划分的个体化，此过程相当耗时。③ 在采用不同的口述描绘评分法时，由于所选择的描绘词不同和字数不同，因而它们的结果难以相互比较。④ 虽然通常将不同的两对相邻描绘词之间的不同严重程度的差别是假定相等的，但事实上并非如此，该方法的次序性度量仅能为疼痛感觉程度提供级别次序，而非疼痛程度变化的数字表达。⑤ 对细微的感觉变化不敏感，并且易受情感变化的影响。有研究表明，病人疼痛的感觉、情感的变化及其评估疼痛的语言等均与焦虑的程度有关。

204 · 第二篇基础理论

值得注意的是，病情的诊断也可能对口述描绘评分法的评分结果具有影响，例如与良性疾病患者相比，恶性肿瘤病人常倾向于降低疼痛强度的水平，并趋于选择更富感情色彩的形容词来描绘疼痛。另外，慢性疼痛患者常常使用多个形容词来描绘他们的疼痛感受，如烧灼痛、抽痛、刺痛、痒痛等。已证实病人感受的情感性痛苦愈发明显，治疗失败的危险性愈高。

第三节多因素疼痛调查评分法

一、麦吉尔疼痛调查表

麦吉尔疼痛调查表（McGin Pain questi ? re , M 印）由Me 场ck 和肠卿卿n 提出，用于评价各种疼痛的治疗效果。目前它是英语国家应用最为广泛的疼痛评估工具，由于它的合理性，已被翻译成多种文字而广泛应用。
（一）内容分类
早在1939 年Dallenb , h 就收集了44 个描述疼痛的词汇，后来MelZaCk 和To 卿。en 在此基础上又搜集了与疼痛有关的其他词汇，所设计的调查表共包括78 个词汇，并把词汇分成三大类20 个组：第一大类，第卜10 组按时间、空间、温度、压力和其他性质描述疼痛感觉类的词汇；第二大类，第11 一巧组是按照紧张、恐惧和自主神经系统反应性质描述情感类词汇；第16 组为描述主观疼痛强度的评定词；最后一类，第17 一20 组为不分类的词汇。
（二）麦吉尔疼痛调查表的内容（表10 一l )
麦吉尔疼痛调查表的内容归结为：① 时隐时现、时轻时重、搏动性痛、跳痛、抽击样痛、重击样痛；② 跳跃样痛、电掣样痛、弹射样痛；③ 针刺样痛、钻痛、锥刺样痛、刀割样痛；④ 锐痛、切割样痛、撕裂样痛；⑤ 挤摆样痛、挤压样痛、咬痛、夹痛、压榨样痛；⑥ 牵拉样痛、重扯样痛、扭痛；⑦ 热痛、烧灼样痛、滚烫样痛、烧烙样痛；⑧ 刺痛、痒痛、剧痛、惨痛；⑨ 钝痛、伤痛、尖刺样痛、创伤样痛、猛烈样痛；⑩ 触痛、绷紧样痛、锉痛、裂开样痛；⑧ 劳累、精疲力竭；⑩ 厌恶的、窒息样的；O 胆怯的、恐惧的、可怕的；⑩ 惩罚性的、虐待的、残暴的、恶毒的、致死的；⑩ 沮丧的、不知所措的；⑩ 烦恼的、悲惨的、严重的、难忍的、忧虑的；⑩ 播散的、放射的、穿通的、刺骨的；⑩ 紧箍的、麻木的、抽吸的、碾压的、撕碎的；⑩ 凉的、冷的、冰冷的；④ 烦恼的、作呕的、极痛苦的、畏惧的、折磨的。
（三）疼痛的评估方法
由M 卿可以得到3 种测痛的方法：
1 ．疼痛评级指数（画n rating index , PRI ）有2 种不同的计算方法，一种为所选中词的评分值的总和，称为PRE ( 5 ) ；另一种为所选中的词在亚小组的次序数的总和，称为PRI ( R ) ，目前多以后者为准。由于该方法是建立在词汇划级值基础上的一种记分系统，所以每个亚类的词汇都有一定的含义：如1 级疼痛较轻；2 级疼痛较重等。由于此种方法使用的词汇局限，故用于临床后测痛的误差较大。

第十章疼痛的评估与侧量· 205

表10 一1 麦吉尔疼痛调查表的总体评级法举例感觉情绪评估l 时隐时现1 11 劳累＊1 16 烦恼的．1 时轻时重2 精疲力竭2 悲惨的2 搏动性痛，3 严重的3 跳痛4 难忍的4 抽击样痛5 优虑的5 重击样痛6
亚小组评级：3 / 6 二0 . 51 / 2 二0 , 51 / 5 = 0 . 2 4 锐利性114 惩罚性的l
切割性2 虐待性的二2
撕裂性．3 残暴的3
恶毒的4
致死的5
亚小组评级：3 / 3 = 1 . 02 乃二0 . 4
7 热痛，1
烧灼样痛2
滚烫样痛3
烧烙样痛4
亚小组评级：l / 4 = 0 . 25
亚小组总分：1 . 75 0 . 9 0 . 2

小组PRI

总评级

0 . 175 + 0 . 18 + 0 . 2 3

= 0 . 1 巧

注：选中的词；PRI 为疼痛分级指数

2 ．选中的字数（n 山川咒rofwo 记sch 优en , NWC ）。
3 ．现时疼痛强度（p 沱知t 师nintensity , PPI ）它是将选择的词汇与词汇数目相结合，数和词的联合选择以代表总的疼痛强度，即1 一5 的疼痛强度：① 轻微的疼痛（1 分）；② 引起不适感的疼痛（2 分）；③ 具有窘迫感的疼痛（3 分）；④ 严重的疼痛（4 分）；⑤ 不可忍受的剧痛（5 分）。所以现时疼痛强度评估实际上是五点口述分级评分法。由于此方法使用的词汇较局限，而且病人又常常喜欢选择中间的词汇，故可使临床上测痛的准确性下降。但由于此法简单，故常被临床所采用。原来假定M 玲和每亚小组中疼痛形容词的词汇在次序衡量方面是等距离的，但在目前的研究中已明确，描绘疼痛所用字词汇之间的差别是不等同的。有些词汇虽然不在同一组内，但它们的意义极为接近，故难以区别。例如第10 小组的“绷紧”和第18 亚小组的“箍紧”难以辨别；另外，三大组所包含的亚小组数目不同，每亚小组所列出的描绘字数目也不相等，多者有6 个词汇，少者2 个词汇，所以“疼痛评级指数”的算法不合理，合理的算法应是总体评级、每组的评分相加后，再算出其

206 · 第二篇基础理论

平均数，详细的算法见表10 一1 。
（四）M 卿的优缺点
M 印的优点是在主观疼痛测定中的敏感性强，结果可靠。不仅能顾及疼痛体验的多个方面，而且对疼痛的治疗效果和不同诊断亦十分灵敏，所以是目前较为合理的测痛手段。
MPQ 应用中的局限性有：① 包含一些较难理解的疼痛描绘词汇，要求病人具有相当高的文化教育水平，以准确理解文字的抽象性和复杂性。另外，往往还需要观察者或医生为一些病人做详细的解释工作。② 此调查表的观察项目较多，应用较为费时，每次大约为巧一20 而川随着应用经验的增加，时间可缩短至5 一ro 而n 。另外，目前已有简洁形式的M 玲表格出版。③ M 卿评分的三部分之间密切相关，但不同部分的得分可能仅取决于某一方面，因此人们对各亚组得分的稳定性和内部统一性仍存有疑问。

二、交又匹配法

交叉匹配法（cIDss 一n1 （妇elity ? hing , cMM ) ，就是用其他刺激，可以使病人产生实验性疼痛，以与病人所固有的疼痛相匹配，从而来测量疼痛的强度，用温度、电、机械和化学这4 种形式致痛是常用来产生实验性疼痛的方法。虽然上述的任何一种形式都可以用来测量疼痛，但是热刺激和电刺激是最有可能获得可重复结果的方式。热刺激常用于皮肤痛的测量，测量中毋需同时刺激机械感受器；电刺激也是一种很有效的测量方法，因为它不仅能确定是哪一类神经纤维活动引起的疼痛，并且能方便地观察疼痛的时间过程。以下就临床上常用的热辐射法和电刺激法做简单解释。（一）热辐射法
在各种温度测痛法中，热辐射法（themlal 耐iation ）最具有价值，并且有较高的精确度。该方法是由H 叨ly 设计的热辐射装置，主要是由热源聚焦透镜系统组成，热源是500 一1 仪刃W 的灯泡，它发出的光强度可以自行调节，然后其光线经透镜聚焦，均匀地投射到受试者的皮肤表面，受试者可自行调节热辐射的强度，以使热辐射产生的疼痛与其原有的疼痛程度相等，此时单位皮肤每秒受到的热量，即表示疼痛的强度。
为了避免自然肤色不同所造成的个体差异，测痛前应先将测试处的皮肤涂黑，这样既可使热传递率提高，又能防止热量渗人皮肤深层，从而使皮肤表面温度迅速提高。在此实验中，病人可自行控制热刺激量，直到刚能引起疼痛为止，此时受刺激部位单位面积每秒钟所受到的热辐射量，即为痛阂（画n threshold ）。如果固定强度不变，增加连续刺激的时间，使患者刚好引起疼痛，此时的热辐射量称为时间痛闭。另外，如果固定连续照射的时间，而让患者调整照射的强度，由大到小，使患者刚好感到痛时，此时所测得的热辐射量称为强度痛闭，一般健康人的强度痛阂约为836InJ / s · 丽( 2 田cmC 心s · 丽）。如果继续增加刺激强度，直至病人感到无法忍受的最大强度称为耐痛闭。Harely 的实验证明，每次照射时间以35 为宜，两次刺激之间的间隔约为305 。为了提高辐射热致痛的精确度，并维持受热皮肤的恒定温度，目前已有激光源辐射热刺激器，其精确度可达到0 . 1 ℃ 。
热辐射致痛法的优点是能精确地控制热刺激的强度、持续时间和受刺激部位的面积，其引起的痛觉比较明显，并可避免触觉的干扰，故常用于皮肤的测痛。但应注意照射的时间和强度，以免引起皮肤灼伤。
（二）电刺激法
电刺激法（electriC stimulation ）以电流作为致痛的刺激，形式有多种，但为了安全可靠及测试便利，通常采用电子刺激器输出的方波电脉冲，因为方波的波形规则，测量计算方便，并且方波电流的

第十章疼痛的评估与测量· 207

上升和下降速率极高，刺激强度（波幅）在瞬时间内便可达到最大值或下降至零，刺激形式主要有单个脉冲刺激和组合脉冲（串联式脉冲）刺激，临床上使用的便携式电测痛器重量仅约2009 ，刺激的波幅、波宽、串长、程序和时间间隔均有设定的程序控制，并可根据需要随意调整。
电刺激测痛的优点为重复性强，定量精确，简单易行，并且极少损伤组织，所以是目前应用最为广泛的测痛方法，最常用于外周神经和中枢神经系统的刺激。但值得注意的是其难以用于皮肤测痛，电刺激的强度常常受皮肤电阻变化或电流变化等因素的影响，另外，电刺激有时只产生麻木感，而不是明确的痛觉。

第四节行为疼痛测定法

一、六，东行为评分法
六点行为评分法（the6 一画ni 喻avi 耐。ting SCale , BRS 一S ）由Bu 山”ski 等人提出，目前临床上多用于测定头痛和其他类型的疼痛，也用于对疼痛病人的对比性研究。该方法将疼痛分为6 级：① 无疼痛；② 有疼痛但易被忽视；③ 有疼痛，无法忽视，但不干扰日常生活；④ 有疼痛，无法餐视，干扰注意力；⑤ 有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食和排便等；⑥ 存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。
此方法的特点在于将行为的改变列人了评分范围，病人回答时以疼痛对其行为的影响来表达疼痛强度。病人的回答贴切个人的生活，有一定的客观性，每级定为1 分，从0 分（无疼痛）到5 分（剧烈疼痛，无法从事正常工作和生活），都容易与病人的描述相关联，便于病人理解。此方法也能用于病人出院后的随访，病人将疼痛复发后的感受及影响以记日记的方式记录下来，便于医生分析病情。
Keefe 和Bl （犯k 制定了适用于慢性疼痛病人日常行为评定的记分方法，观察指标主要包括病人的防御动作、揉擦动作、肌肉紧张度、各种痛苦表情、呻吟、叹息等，要求病人采取坐、立、行、躺姿式，且同时录像，由经受训练的评分者在观察每一个行为时记录病人的行为类别，结果发现该行为评分系统的可靠性和有效性很高，该系统的缺点是指标较为局限，而且观察、监测和评分所需要的时间较长。二、疼痛日记评分法
疼痛日记评分法（画ndi 娜scale , PDs ）也是临床上常用的疼痛测量方法，由病人、病人亲属或护士记录每天每时间段内（每4h 或Zh ，或lh 或o . sh ）与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量，疼痛强度用0 一10 的数字量级来表示。睡眠过程按无疼痛记分（O 分）。此方法的特点是：① 每天记录，所写内容都在医护人员观察之中，比较真实可靠；② 可提供连续的动态观察结果，便于比较不同的治疗方法；③ 方法简单，病人可在家中进行；④ 便于发现病人的行为与疼痛，疼痛与药物用量之间的关系。疼痛日记表内的记录项目可以根据病人的具体情况而改变，常用的疼痛日记评分见表10 一2o

208 · 第二篇基础理论

表10 一2 疼痛日记评分表

时间间隔AM6 一

坐位活动时间行走活动时间卧位活动时间药物名称剂量疼痛度O 一10

总计备注

注：0 为无痛，10 为最剧烈疼痛

第五节数字评分法与体表面积评分法

一、数字评分法
数字评分法（h ? ric rating scales ）常用于测定疼痛的强度，最早由BudZ " ski 和MelZack 等提出目前临床应用广泛，是术后疼痛机构诊治大量患者时最易使用的方法。

第十章疼痛的评估与测量· 209

（一）评分方法
1 . n 点数字评分法（the 11 一画ni ? ric rating scale , NRS 一11 ）此方法要求病人用。到10 这n 个点来描述疼痛的强度，O 表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10 表示最剧烈的疼痛，此是临床上最简单最常使用的测量主观疼痛的方法，容易被病人理解和接受，可以口述也可以记录，结果较为可靠。
2 . 101 点数字评分法（此101 一脚nt nUmedC 耐ng scale , NRs 一101 ）与11 点数字评分法相似，在1 根直尺上有从。至100 英101 个点，0 表示无痛，100 表示最剧烈的疼痛，由于可供的选择点增多，从而使疼痛的评分更加数据化，主要用于临床科研和镇痛的研究领域。
3 . 11 方框评分法（the 11 一Point ha scale , Bs 一11 ）使用。到10 共11 个点表示从无痛到最剧烈疼痛，用方框包绕每个数字，使数字更为直观，以方便病人将抽象的数字与疼痛联系起来，方法与11 点数字评分法相同，但更容易使病人接受。
（二）应用注意事项
应用数字评分法测定治疗过程中的疼痛强度时，最好以小时为单位进行间歇评估，不易过度频繁使用。与单次疼痛强度总评分相比较，周期性评分能为疼痛随时间变化的规律提供详细的资料。但值得注意的是，过度频繁的疼痛评估不仅需要病人的耐心，而且可导致患者发生过度焦虑和丧失自控能力，甚至出现无助的感觉，因此使其自述的疼痛评分可出现不准确甚至夸张。另外，自控丧失和焦虑加重也能增强疼痛感觉。
最近研究发现，患者参加疼痛监测可赋予其一种疼痛的自控感，使其对疼痛病情的变化可持有特定倾向或预见性，是疼痛综合治疗的重要成分之一。
二、45 区体表面积评分法
（一）评分方法
45 区体表面积评分法（the 45h 吻～rating 。～, BARS 一45 ）由R 明目d 等最早提出，是用来测定疼痛范围及其变化的分析方法，不仅能描述疼痛的范围，而且能表示疼痛的强度。具体方法是将人体表面分成45 个区域，每个区内标有该区的号码，身体的前面有22 个区，后面有23 个区（图10 一5 ) ，让病人将自已疼痛的部位在相应的区域图上标出，如果病人用笔涂盖了一个区，则该区记分为1 分，其余为O 分。其评分标准为：① 每个区无论大小均定为1 分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1 分，总评分反映疼痛区域的数目。② 用不同颜色的笔表示不同的疼痛强度，分别表示为：无色表示无痛；黄色表示轻度痛；红色表示中度疼痛；黑色表示重度疼痛。所以在测痛前一定要先给受试者讲清此方法的步骤，最后查表计算病人疼痛占体表面积的百分比。各疼痛区占全体表面积的百分比见表10 一3 。
（二）方法评价
此方法的主要优点为：① 可同时确定病人疼痛的强度、部位、评分和面积，较其他测量方法更全面；② 方法简单，易于使用和评分，数据也适合采用计算机处理；③ 体表分区与解剖密切相关，所以特别有助于某些疼痛病理的诊断，在选择手术及介人性治疗方法时亦十分有用；④ 其用体表面积的百分比来描述疼痛的范围，其结果准确可靠，可信系数为0 ．卯7 。

210 ，第二篇基础理论

图10 一5 疼痛的体表面积评分法

表10 一3 疼痛区占体表面积的百分比
疼痛区号码各占体表面积百分比
25 , 26 , 27 0 . 5
4 , 5 , 16 1 . 0
3 , 8 , 9 , 10 , 11 , 30 , 31 , 32 , 33 1 . 5
l , 2 , 21 , 22 , 23 , 24 , 44 , 45 1 . 75
6 , 7 , 12 , 13 , 28 , 29 , 36 , 37 2 . 0
38 , 39 2 . 5
14 , 15 3 . 0
19 , 2O , 42 , 43 3 . 5
34 , 35 4 . 0
18 , 4O , 41 4 . 75
体表面积评分法的缺点有：① 患者在皮肤分区涂盖中撒谎，以致其不能准确反映疼痛的范围和强度。② 应用前对一些患者需做详细的解释工作。③ 老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。④ 皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性的影响。因此人们建议，体表分区评分法不能用于评价精神病理学，因为其仅是患者疼痛的描述性评估。⑤ 不适用于头痛病人。

第十章疼痛的评估与测量· Zn

第六节疼痛诱发法

一、止血带疼痛试验

（一）测量方法
止血带疼痛试验（the toun 五que 州n test ）又称缺血测痛法。此方法是一种标准化“亚极量”加压缺血技术，能将临床疼痛强度与实验疼痛相匹配。其方法是把压力袖带绑在前臂加压，使肢体局部暂时丧失血液供应，嘱受试者以固定的速率松手或握手，从而产生一种潜在的缓慢加重的疼痛，’记录出现与临床疼痛相一致的诱发性疼痛所需的时间（以秒为单位），然后令患者继续活动手部，观察达到最高疼痛耐受限度所需的时间。通过下列公式计算止血带疼痛比率：

止血带疼痛比率＝

达临床疼痛所需时间（s

达最高疼痛耐受所需时间（s )

止血带疼痛测试法的诱人之处在于其诱发的疼痛强度随时间而逐渐变化，这种疼痛与许多病理性疼痛相类似。另外，在试验中是由病人自已将临床疼痛与试验性疼痛相比较，从而结果更为客观和精确。
（二）应用注意事项和优缺点
止血带疼痛测试法在临床时应注意以下几点：① 记录测量应从袖带加压开始；② 首先估计压力强度，并且应用固定的百分数（如5o % ）减少患者的变异性；③ 压力在整个试验中应保持不变；④ 应该从S 形反应曲线上解释极端评分，而不应认为是个人交流方式的影响。
此方法的优点在于其敏感性强，且结果可靠，但是，如果受试者没有进行焦虑试验或是统计操作试验，受试者对镇痛和安慰剂的反应就无明显的区别，但用这种方法鉴定阿司匹林等镇痛药物的作用效果时结果明显。
二、冷刺激试验
在冷刺激试验（ooldp 袱朋r test ）时，首先嘱病人将一只手浸泡于温水中2 而n ，然后置于冰水中，要求患者指出疼痛感觉开始出现和达到最大疼痛耐受力所需的时间。从浸人冰水至疼痛开始出现所需时间为痛阑，从浸人冰水至最大疼痛耐受出现之间的时间为最大疼痛耐受性。已证明该方法能有效测定疼痛强度，并能与临床疼痛强度相匹配。但其临床应用仍有受一定条件的限制。三、热柱疼痛测定法
热柱疼痛测定法（heat 映朋1 dolorime 坷）用于评估疼痛的耐受性，常用现一胸．，神经节支配的前臂皮区为测定部位，在测定皮肤区上涂黑漆，待其干燥后用热灯照射，要求患者保持前臂不动直至疼痛达到“不能耐受”为止。记录从开始照射至手臂动的时间，每个部位可反复进行多次测定。此方法的优点是易于实施，使用便携式疼痛测量仪和计时器便能准确地测定疼痛反应的潜伏期。但是，该测定方法的结果与病人的情感因素相关，例如焦虑可明显影响反应时间。另外，在一些患者亦可因组织延迟性烧伤而出现组织水泡。因为这些原因，一般认为该方法主要适用于实验研究，而在临床的应用范围则十分有限。
四、其他疼痛诱发法
文献报道的许多其他疼痛诱发方法包括：电刺激（电刺激前臂或牙髓）、化学法（皮内和皮下）和

212 · 第二篇基础理论

压力（压力测痛计和张力计疼痛刺激仪），这些方法的优点是校正准确和易于实施。已证实，社会、伦理和环境因素对这些疼痛诱发法的干扰较少，尤其适用于实验研究。遗憾的是，疼痛诱发法用于测定内脏痛时结果不可靠，另外，应用诱发技术确定临床疼痛、痛闭和疼痛耐受性之间的关系目前尚十分困难。
很少有研究比较各种疼痛诱发方法的敏感性和特异性，选择疼痛诱发方法通常是基于可用的特殊设备，而非基于某种特殊疼痛的需要。由于各种试验测定的反应阑值和最大痛耐受性不同，所以研究某种药物的镇痛效应时，用不同疼痛诱导方法得出的结果可能各异，为此，一般认为疼痛诱发方法应与其主观自身测痛法联合应用。

第七节临床测痛法与手术后测痛法

一、临床测痛法
有些疼痛性疾病在患者处于安静状态下并无疼痛，仅在机体活动累及病变部位时才发生疼痛，可采用临床常用的物理检查方法来帮助发现并定量测定疼痛。
（一）直腿抬高试验
患者双下肢伸直仰卧，检查者一手托于一侧脚跺部后方，另一手压于膝前方，在保持膝关节伸直的同时，用托于踩部的手将下肢徐徐抬高，直至患者感到下肢有放射性疼痛及检查者感到有明显阻力为止，此时下肢与床平面所形成的角度，即为直腿抬高度。
一般正常人直腿抬高可达卯，左右而不感觉疼痛，而在一些累及腰神经根或坐骨神经疾病的患者，直腿抬高仅为200 一30 ”。经治疗症状减轻或疼痛缓解后，抬腿抬高度数即可增加，因此抬腿度可作为一项定量分析疼痛的指标。检查时应注意比较并记录双侧的直腿抬高度；健侧抬高而患侧出现疼痛也有意义，应记录健侧的直腿抬高度。
（二）屈髓伸膝试验
患者仰卧，检查者先将其一侧髓关节尽量屈曲，然后将膝关节由屈曲位逐步伸直，直至出现疼痛，并记录所能伸直的角度，一般正常人可伸直至45 佐右（以伸直位为0o ）。
（三）臂丛神经牵拉试验
此试验的目的是观察神经根受到牵拉后有无患侧上肢放射性串痛，作法是让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住患侧腕部，呈反方向牵拉，若患肢出现疼痛、麻木则为阳性，若在牵拉的同时使患肢做内旋动作，称为Eaten 加强试验。
还有许多类似的临床检查方法，如肩关节的活动范围、上肢活动范围、腰椎弯曲范围等物理检查，都可作为定量分析，用于测量疼痛不同的程度。
二、手术后疼痛程度分级
（一）巧nce 一He 哪评分法
手术后疼痛分级的标准有多种，但多采用的是而nce 一He 衅评分法。这种疼痛评分法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，从0 分到4 分共分为5 级，评分方法如下：① 0 分：咳嗽时无疼痛；② 1 分：咳嗽时才有疼痛发生；③ 2 分：深度呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛；④ 3 分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受；⑤ 4 分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。此方法用于评价开胸术后疼痛较常用，也很简便。对于那些术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，应在术前训

第十章疼痛的评估与测量· 213

练，病人用5 个手指来表达从0 一4 的5 级疼痛评分。
（二）其他术后疼痛程度分级方法
根据世界卫生组织标准和术后病人的临床表现，有人将术后疼痛程度分为如下四级：① 0 （无痛）：病人咳嗽时切口无痛；② l （轻）：轻度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受千扰；咳嗽时感受切口轻度痛，但仍能有效地咳嗽；③ 2 （中）：中度持续的疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药；病人不敢咳嗽，怕轻微振动，切口中度疼痛；④ 3 （重）：强烈持续的剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛药物治疗。
此两种手术后疼痛分级标准均具有标准明确和使用方便等优点，并各有一定的特点和适用范围，在临床实践中可根据病人的特点和临床需要来选择最适合的方法。

第八节小儿疼痛的评估

对小儿疼痛的性质和强度进行客观评估是一相当程度的难题，此不仅因为疼痛的感受带有主观成分不易精确测量，而且也因小儿缺乏语言表达及联系既往疼痛经历的能力，即使较大儿童具有口述表达的能力，但他们的词汇量及其理解问题的能力亦是随年龄增长而逐渐积累的。一、行为评估法
（一）评估方法
对婴儿疼痛的评估，目前只限于急性疼痛，如声音的表达包括尖叫声、哭声。哭声的强度、时间，哭周期的数目、频率、音调、曲调等，可作为疼痛程度的标志。婴儿哭声的n 个声学特征可被鉴别出来，哭声的长度及发音可用于预测哭的原因，如出生、饥饿、疼痛。
面部表情是婴儿对伤害性刺激的先天性反应，“鉴别面部活动的编码系统”包括如下内容：① 将面部分为三个区域，前额及眉头、眼及鼻背、口嘴等；② 有9 种面部表情：眉收紧、挤眼、鼻唇沟加深、双唇张开、嘴垂直拉开（唇角拉紧、下巴明显下拉）、嘴水平拉大、吸嘴、舌拉紧（舌呈高耸的杆状，舌边紧锐）及下巴抖动；③ 身体部位分为上身、手臂及双腿。疼痛动作有上身的僵硬、回缩、四肢的猛烈移动和护卫。
在文献报道中己有多种有关小儿疼痛的行为评估方法，其临床应用和适用年龄见表10 一4 。有一种评估小儿术后疼痛的行为评分法是把儿童的行为用数字表示，评价指标包括哭闹、面部表情、疼痛主诉、躯体活动、腿的活动及其对触摸的反应等（表10 一5 ）。

表10 一4

评分名称
摄像记录法
B ? llonN 肠巧
术后疼痛评分
手术行为分级评分法
疼痛表现评分法
癌痛分级评分法
CHEO 巧评分法
观察者视觉模拟评分法
NBAS ＝新生儿行为评分法
CHE ( ) IS 二东翁太利亚儿童医院疼痛评分法

小儿疼痛的行为评估方法临床应用

适用年龄

足跟切开术足跟穿刺、包皮环切术后疼痛骨髓抽吸免疫注射癌痛
术后疼痛各种疼痛

0 一30 天0 ? 30 天1 ? 12 个月l 一18 岁2 ? 24 月2 ? 6 岁l ? 18 岁各种年龄

214 · 第二篇基础理论

表10 一5 小儿术后疼痛的行为评分法

观察项目

评分标准

分数

血压

哭闹

躁动

焦虑

体位

疼痛主诉（适龄者）

术前值士10 % 术前值土20 % 术前值，30 % 无哭闹
哭闹，对爱抚有反应哭闹，对爱抚无反应无躁动
坐卧不安辗转反侧睡眠或安静轻度焦虑歇斯底里无特殊体位腿屈曲
抓握阴囊或腹股沟能睡眠，无痛不能定位能定位

（二）应用中注意的问题
在观察术后疼痛对小儿行为的影响时，术前需正确评价小婴儿的健康状况。与患严重疾病精神萎靡的新生儿相比，健康状态良好且处于饥饿状态的新生儿具有更强的疼痛刺激反应，所以观察者只有在术前认真访视过患儿，才能正确地判断患儿行为的改变。在出生后的第1 个月之后，因局限疼痛刺激所产生的弥散性非特异运动明显减少，3 个月的婴儿开始能够确定受刺激的部位，并能触摸和保护疼痛部位；受到针刺时婴儿能收回受刺激的肢体，年龄稍大的婴儿可表现为烦躁不安或异常的不平静。
与其他气质差异一样，疼痛反应的个体差异在婴儿期已出现，并能影响个体的疼痛行为，例如女婴对于疼痛的反应似乎比男婴更强烈，疼痛亦可影响婴儿的其他行为指标，如疼痛患儿不爱玩耍，且常有食欲不振，急性疼痛甚至可影响他们的意识状态，患儿表情淡漠而且痛苦。婴儿对于慢J 陛严重疼痛的反应包括饮食和睡眠障碍，缺乏愉快的表情，对于父母或护士的安慰没有反应等。有人以行为改变为指标，提出了一种判断幼儿疼痛的计分法（表10 一6 ）。此计分法重视了心理因素在幼儿疼痛反应中的作用。

第十章疼痛的评估与测量· 2 巧

表10 一6 幼儿疼痛的观察计分法

观察方式

行为指标

疼痛

休息时诉述疼痛，自发地保护疼痛部位自述躯体不适指出疼痛区域移动躯体时出现疼痛对检查疼痛部位有情绪反应移动位置尽量减轻疼痛

心理活动抑制

缺乏表情对环境表情淡漠运动少且慢出现退缩性行为征象不喜欢社交

焦虑

紧张、恐俱具有保护能力优郁、易激惹、易哭

注：每一行为指标均按5 分制计分

二、生理学疼痛测试法
有研究表明，新生儿在无麻醉或镇痛的情况下施包皮环切术会出现生理干扰现象，如心跳、呼吸加速，经皮测代b 和皮肤电导增加。虽然这些改变的个体差异相当大，但若在组织损伤情况下出现或同时伴有行为学方面的改变，就会成为十分有用的客观指标，不仅能反映疼痛的强度，而且与应用镇痛剂的反应密切相关。
有研究证实，新生儿包皮环切术后短时间内血清皮质醇明显增加，而且术中唤醒和痛苦的程度与皮质醇水平增加的程度相关，平静和温柔的刺激能减小此种垂体一肾上腺对疼痛刺激的反应。值得注意的是，虽然疼痛患儿可有内分泌反应，但围术期激素水平的升高并不意味着新生儿一定有疼痛。因此一般认为，明显的内分泌反应仅可能是小婴儿需要进行围术期镇痛治疗的原因，而对临床医师判断有无疼痛及疼痛强度并无帮助。
在小儿，疼痛加重的特征性表现有：① 表情痛苦加剧；② 声音改变，如呻吟、哭闹；③ 皮肤苍白、肢体出冷汗；④ 躯干或肢体僵硬；⑤ 呼吸表浅、不规则；⑥ 血压、心率变化等。但是以上各项并不作个别计分，而是由观察者根据全面情况作出判断。
三、推测式方法
推测式方法特别适合于年龄较小的儿童，常用的方法有如下几种。
1 ．颜色选择法研究发现，用不同颜色可帮助5 一10 岁儿童表达疼痛的严重程度。如让小儿从7 种颜色中选择一种代表疼痛，红、黑、紫常被选为疼痛的标志。评估疼痛时常采用很多组不同

216 · 第二篇基础理论
直径的同心圆，以红色代表痛，黑色代表情绪，直径长度代表疼痛强度。
El 砌ld 用8 种颜色的蜡笔，让小儿自已组合成颜色的度量法，以不同的颜色代表不同程度的疼痛，从无痛到最痛，用蜡笔在绘有身体轮廓的图纸上涂色，以指出不同部位和不同程度的疼痛。2 . Hester 手卜克牌法择。一4 的扑克牌以代表不同程度的疼痛，让小儿选择以表示其所受疼痛的程度。
3 ．系列动画片法儿科疼痛详细的系列动画片法包括24 套图，代表有可能引起疼痛的状况，分为4 方面情况：医学方面、娱乐方面、一般日常生活活动及社会心理方面。经过与240 名4 一19 岁的儿童交谈，提问以往的疼痛病史以后，要求他们检查动画片，并根据痛的强度和时间进行评分，分别以红、黄绿代表“很强”、“一些”、“很轻”的疼痛强度，然后，将此动画片作为儿童选择的画片，以代表疼痛程度。
El 阴d 用一套5 种动画片作为疼痛的推测式方法，图上的狗处于不同的疼痛情况：休息、摇摆而撞着鼻子、从狗窝中掉下来、撞着头部、脚爪砰然被关在车门上，以此匹配儿童的疼痛情况。四、直接自报法

1 ．口头描述法直接根据儿童的口述，了解疼痛的性质、强度、部位、高峰期和持续时间等，但是，儿童的口述难免带有偏见、夸张和缩小，应注意配合仔细的观察。
2 ．面谈评估法面谈有独特的作用，可以了解很多信息，包括疼痛原因，环境的或内源性的疼痛激化因素，家庭成员或朋友的反应，患儿对治疗的态度和要求等。
面谈有组合式和半组合式之分，后者可以获得很多关于小儿痛知觉、痛表达及痛行为的信息，是一种比较自然的模式。准确面谈有三个要素：提问的方式、心理学的气氛和儿童对自已的作用及能力的了解，面谈应该在舒适的环境中进行。
综合性面谈应该包括引导式和供给式的版本，引导式版本适合于寻觅患儿的意见、态度、信赖及祈求。供给式版本在问卷上作选择，适合于寻觅患儿生命经历的真实信息。引导式比供给式更为优越，包括信息的质量和范围。主要缺点是必须和患儿面谈，才能将他们的反应加以自然分类和编码。供给式便于收集数据，但限制了信息的类型，对疼痛的感受可能被误解，不能提供疼痛的特殊信息，由于询问问题是固定式的，患儿无机会详细地去描述疼痛的各类症状，不能得到有关控制疼痛因素的有价值信息。
组成式面谈法的代表是瓦尼／汤普森儿科疼痛调查表（vami / Th 闭甲son 侧庙atric 画n question - nai , , P 驹），该调查表是由患儿、父母及医师分别独立完成，它包括v 筋、颜色编码评分法及口述评分法，可提供慢性疼痛的感觉、情绪及评估，患儿和家庭的疼痛史、症状学、治疗史及社会一环境影响疼痛的信息，适合于4 岁以上的小儿。
儿童综合性疼痛调查表（chil 七阮n conlposited pain questi ～。，CC 印）由引发式及供给式提问和定量性的VAS 及情绪的面部表情评分组成，可提供疼痛的强度、性质、持续时间、频率、部位，情绪因素，环境因素，祈求痛缓解，独自控制痛的能力，药物治疗，痛和生活的关系，痛的积极和消极后果，疼痛时依赖自已、父母或药物，对可能的致病因素的鉴别能力等信息，此法也适用于4 岁以上儿童。
小儿疼痛直接自报法、行为评估法和生理学评估法的优缺点见表10 一7 。

第十章疼痛的评估与测量· 217

表10 一7 常见小儿疼痛评估法的优缺点

方法

优点

缺点

直接自报法1 ．包括疼痛感受的情感性内容

1 ．评分不能满意区分由恐俱和焦虑所致的疼痛

2 ．在）4 岁的小儿使用方便

2 ．在婴幼儿、镇静患儿、智力低下儿童及无语言能力的小儿不能应用

行为评估法1 ．适用于任何年龄

1 一些行为学反应在不同病人可有不同的主观性内容。

2 ．操作方便

2 ．许多行为学内容（如哭闹）既可反映疼痛，又可反映恐惧和焦虑

3 ．能反映疼痛对病人功能水平的影响

4 ．能反复进行

生理学评估法1 ．适用于任何年龄。

1 ．大部分自主神经性和生化性指标能反映多种生理应激反应和疼痛。

2 ．适用于气管插管、无语言能力或不能活动的病人

生化

仅需要采血和特殊设备，而且获得

结果

五、间距分级评分法
这是疼痛的定量评分法，包括分类评分法、分级热表法、颜面评分法及VAS ，由于儿童的言语和认知能力有限，用数字分等级优于文字分等级。
1 ．面部情绪评分将有编码1 一9 的系列图画，表示不同程度疼痛的面部表情，让儿童选择，以代表他自已疼痛的程度，称之为面部情绪评分，可用于5 岁以上儿童。
C 晚hef 也采用有类似面部疼痛表情的6 张照片，分别放置在有规律的间距标记（0 、20 、4O 、印、80 、100 ）的垂直线上，数值表示痛的强度。
2 ．视觉模拟评分法该方法可采用不同亮度的光或不同响度的声音，以评估疼痛。亮度或响度由患儿自已调节，以表示他们自已的疼痛，适用于4 岁以上的儿童。
若应用直线的视觉模拟评分法，那么直线的两端不用文字说明，而是一端画一显露笑容的小儿面孔表示无痛，而另一端为痛苦面容的图，表示极端痛苦，小儿的疼痛评估分别由小儿自报和父母的评估同时进行。
通常采用的小儿疼痛视觉模拟评分标尺为一50cm 长的连续标尺，带有红白两种颜色（图10 一6 ) ，尺上点的厘米数代表疼痛程度的得分值。研究发现，5 岁以上小儿均能看懂此视觉模拟评分标尺，并能用它描述疼痛的严重程度。用此方法得出的疼痛评分与患儿自报疼痛评分行为学疼痛评分具有高度的相关性。
总之，临床上用于定量分析疼痛的方法很多，各有一定的特点和适用范围，有的还在不断修正、完善，要根据病人的特点和临床需要来选择最适合的疼痛评估方法。

218 · 第二篇基础理论

图10 一6 小儿疼痛视觉模拟评分红白两色标尺

（薛富善）

参考文献